【衡道丨笔记】「三甲病理现场」课程学习笔记（十八）：恶性胃癌的诊断及鉴别诊断

「陈赓·活体学社」之「三甲活体现场」，用以促进国内恶病态黑类物质病症活体检验的规谢化、增强相关分子可测定自我意识，大幅提高恶黑精准检验总体。

「陈赓·活体学社」之「三甲活体现场」第十一场电视转播 中所南大学湘雅医院周光大任教的交友意象是《黑类物质病症难题发病检验思路》，谢鹄任教和黄三钱中医师的交友意象为《黑类物质病症的发病交友》。衡道活体等奖项中所南大学湘雅医院 杨雀屏 导师根据三位导师的交友意象重构配套自学笔记。

见下文收集自周光大任教的讲课“《黑类物质病症活体检验诊断实践》概要解读”

定义

恶病态黑类物质病症，又叫黑素病症，是一种起源地指甲、黏腹腔和一些体内器官（如消化道、中所枢大脑系统等）局部黑素细胞腹腔的恶病态，占指甲癌遇害率的绝大之外。

活体基本特征一般半径＞6mm，不平面。粘腹腔/原处黑类物质病症基本特征：疆界不准确；黑素细胞腹腔呈圆形paget由此可知播散（黑素细胞腹腔呈圆形单个散在属，众所周知在粘腹腔的上层)；粘腹腔肿胀；真粘腹腔交界处黑类物质细胞腹腔属不前提：细胞腹腔蜂巢大小、形椭圆形不一，属不前提，细胞腹腔蜂巢相结合病态的增夙，黑素细胞腹腔排序松散。粘腹腔内黑素病症基本特征：总体繁殖阶段病态 ：粘腹腔层内单个细胞腹腔或小蜂巢细胞腹腔诱发垂直繁殖阶段病态 ：垂直繁殖早期阶段病态-细胞腹腔蜂巢设于粘腹腔层内复杂、不平面、片椭圆形变短病态繁殖Mode欠缺茁壮现像（黑素细胞腹腔/蜂巢从病因的顶上到顶上不能变短)夙物合成像增加(>1个/mm²)可听闻病态炎症 细胞腹腔学特病态黑类物质病症细胞腹腔可以是上皮细胞由此可知细胞腹腔、梭形细胞腹腔、透明细胞腹腔、侧纹由此可知细胞腹腔等，并且可以圆锥多种内部结构繁殖Mode（如嵌套椭圆形、阿尔邦椭圆形、腺椭圆形、片椭圆形和椭圆形）；此外，黑类物质病症可以用到异源病态分立，如上皮细胞病态、骨由此可知、侧纹由此可知、成织物细胞腹腔和肌成织物细胞腹腔。核反应具备多形病态（核反应变短>1.5倍辛底角质过渡到细胞腹腔，核反应深染，染色质粗糙不前提、块椭圆形，相当大的贪财酸病态核反应仁，灰尘椭圆形细胞腹腔质）。内夙扭曲： 完全相同总体呼吸道细胞腹腔诱发，粘腹腔肾病，类物质属不前提。活体归入：浅表播散标准型黑类物质病症(SSM) ：最最常听闻的多种类标准型，具备异标准型病态的黑素细胞腹腔不平面增夙，细胞腹腔呈圆形相当大的paget由此可知播散（面积>0.5mm²），BRAF V600E特异病态。恶病态双带标准型黑类物质病症(LMM) ：慢病态晒伤指甲的老年患者多听闻，黑素细胞腹腔沿粘腹腔粘腹腔连接处相结合过渡到小蜂巢，细胞腹腔蜂巢总体排序，大小、形椭圆形不一，可延伸到毛囊，相当大的直射病态弹力织物变病态，非典标准型黑素细胞腹腔侵入粘腹腔，可有BRAF非V600E、NRAS或KIT特异病态。肢端双带标准型黑类物质病症（ALM） ：而今最最常听闻的指甲黑素病症活体多种类标准型，设于肢端（手掌、后脚和甲下)，具备异标准型病态的黑素细胞腹腔非平面双带由此可知增夙>7mm，最常斜视外分泌腺的穿孔，可有KIT特异病态。鳞椭圆形病态黑类物质病症（NM） ：无ABCDE前提的诊断基本特征，无总体采收，粘腹腔内非典标准型黑素细胞腹腔鳞椭圆形椭圆形增夙。多于听闻的亚标准型促上皮细胞增夙病态黑素病症(DM) ：多听闻于慢病态晒伤指甲的老年患者，病因两者密切关系不清，病症细胞腹腔呈圆形梭形，量多于，友相当大内夙肾病及胶原织物过渡到，分之一50%用到交界处非典标准型双带由此可知黑素细胞腹腔增夙，毛细血管周围免疫球蛋白腹腔涌进，有亲大脑现像。MelanA、酪氨酸酶、HMB45阴病态，~50%用到NF1、TP53特异病态。后背由此可知黑素病症 ：疣椭圆形或穹窿标准型，略微不平面，无总体繁殖阶段病态，外夙鳞椭圆形表面最常被变薄的粘腹腔所覆盖，黑素细胞腹腔被长，薄，相联的粘腹腔分开，实为茁壮现像，夙物合成像多听闻。起源地蓝后背的黑类物质病症 ：周围有预先普遍存在的蓝后背，细胞腹腔密度高无内夙，有炎症，BAP1核反应染色丢失，GNAQ，GNA11，CYSLTR2，EIF1AX特异病态，可以用到BAP1、SF3B1特异病态。除此之外，还普遍存在充气细胞腹腔由此可知、印戒细胞腹腔、小细胞腹腔黑类物质病症等多种完全相同多种类标准型。癌症病态椭圆形组左图谱网络（Cancer Genome Atlas Network）最近提供了一种辛于病态椭圆形扭曲的指甲恶病态黑类物质病症归入方案：BRAF，RAS, NF-1，Triple WT，未来病态椭圆形组归入可能会会取代目前的活体亚标准型。

【以下内容】cutaneous melanoma-A review in detection, staging, and management. Hematol Oncol Clin North Am, 2019.

免疫组化阳病态： S100、Sox10、HMB45、Melan-A、MiTF1、Tyrosinase、PRAME、PNL2，KBA62、Ki67＞10%（良病态黑素细胞腹腔后背一般＜2%）阴病态： p16（马赛克Mode），Cytokeratin，CD34，CD45，CD68 鉴定检验黑素病症HE基本特征多变，鉴定检验相当广泛，完全相同的活体亚标准型有完全相同的哮喘须要鉴定，波及病态黑素病症可能会模拟任何未分立恶病态。良病态黑类物质细胞腹腔后背和其活体亚标准型：发育不良后背：不能不平面，不能paget由此可知暴发，不能变短繁殖的细胞腹腔蜂巢涌进，无粘腹腔肿胀，粘腹腔黑素细胞腹腔的细胞腹腔茁壮。多种完全相同手部黑素细胞腹腔后背: 设于头皮，脖子，指甲皱褶手部，，夙殖器的黑素细胞腹腔后背会具备完全相同总体的细胞腹腔和内部结构异标准型病态。夙物合成有名后背(创伤后，前列腺后，发情，碎后背)：不能细胞腹腔学的异标准型病态，粘腹腔黑素细胞腹腔茁壮，无活体病态核反应裂变像。Spitz：的人，多听闻于四肢，一般<6mm，粘腹腔内细胞腹腔夙物合成<1个/mm²，ALK, ROS1或pan-TRK+，可具备ALK, ROS1, NTRK1/3, BRAF或RET相结合，一般不能病态椭圆形畸变。BAP1失活黑素细胞腹腔病症(BIMT)：不能炎症，粘腹腔夙物合成<1个/mm²，上皮细胞由此可知成分中所BAP1核反应染色丢失，BRAF特异病态和BAP1特异病态/丢失。细胞腹腔病态蓝后背：不能核反应异标准型病态，不能炎症，不能交叉的核反应，夙物合成< 1个 / mm²，GNAQ、GNA11或CYSLTR2特异病态。非黑类物质细胞腹腔:鲍文病（原处鳞椭圆形细胞腹腔癌）：上皮细胞全层具备异标准型病态，paget由此可知细胞腹腔的黑类物质细胞腹腔标记阴病态。乳腺外Paget病（EMPD）：CK7+，CEA+，GCDFP-15+（原发病态EMPD），CK20+。默克尔细胞腹腔癌：大脑生理标记物(突触素，贪财铬粒素)+，CK20+。非典标准型织物黄色病症/多形病态指甲肉病症：与粘腹腔不相连，SMA+。低分立鳞椭圆形细胞腹腔癌：细胞腹腔角蛋白+，p63+。透明细胞腹腔肉病症：具备黑类物质分立的软该组织，活体和免疫表标准型类似于黑素病症，但具备特异病态EWSR-ATF1相结合病态病态椭圆形。间变病态淋巴病症：LCA标志 (CD45) +。

发病分析1

女病态，57岁，既往体健，体检见到左方腋下多个肿大病变，很小者分之一3×3cm大小，友压痛，基本特征欠前提，疆界欠清，活动度佳。彩超： （1）左方腋下多发混合病态鳞椭圆形，病态质待定：淋巴病症？占位待删；（2）左乳多发无调谐鳞椭圆形（BI-RADS 2类）。CT： 左方胸部多发肿大病变，病态质待定。左图1 左方胸部病变HE左图2 左方胸部病变HE左图3 左方胸部病变HEHE基本特征揭示： 病变内听闻细胞腹腔呈圆形蜂巢，细胞腹腔体积很小，真核细胞透亮，核反应仁相对来说，核反应腹腔较厚，可听闻活体病态核反应裂变像，无类物质。

左图4 病变免疫组化

活体检验： （左腋下病变）充气细胞腹腔由此可知黑类物质病症病变转移。*如有原发灶，在进在行前哨病变若无转移的判断前，应该对原发灶切片进在行详尽草稿。充气细胞腹腔黑类物质病症(Balloon cell melanoma，BCM)： 是恶病态黑类物质病症的一种罕听闻表现，为欠缺类物质的、大的、具备泡沫椭圆形真核细胞的细胞腹腔，核反应仁可以相当相对来说。文献对76举例BCM进在行揭示分析辨识：BCM最最常听闻于下肢，其次是上肢和躯干，68%的皮损大于1cm，73%皮损可听闻肿胀，原发病态BCM中所位Breslow宽度度发病半径2.5 mm，53%为转移病态，最最常听闻于黑素病症的发展的晚期阶段病态。免疫组化：S100（73%），HMB45（52%）和MelanA（40%）。【以下内容】Balloon cell melanoma: a systematic review, Inter J Dermatol, 2021*黑类物质病症HE基本特征多由此可知，活体检验上具备一定的精准度与趣味病态，对于细胞腹腔基本特征多种完全相同的，要想到黑素病症的一些多种完全相同多种类标准型，除此之外，还普遍存在印戒细胞腹腔由此可知黑类物质病症，透明细胞腹腔标准型黑类物质病症，增夙由此可知黑类物质病症，小细胞腹腔标准型黑类物质病症等多种完全相同多种类标准型。 发病分析2

女病态 38岁，腹腔皱纹

诊断检验：NET或GIST左图5 腹腔HE左图6 腹腔HE

左图7 腹腔免疫组化

HE基本特征基本特征揭示： 细胞腹腔呈圆形蜂巢椭圆形，圆形或卵圆形，大小基本特征相当相反，真核细胞透亮。免疫组化揭示：阴病态：CD117（-），Dog-1（-），CD34（-），SMA（-），Des（-），Vimentin（+/-），CK（-），EMA（-），CgA（-），HMB45（-），MelanA（-），MPO（-），CD1a（-），Langerin（-），CD68（-），Myogenin（-）。阳病态：S-100（+），SOX10（+），Syn（+，30%），CD56（+/-），Ki67（+，10%）。分子可测定： NGS定期检查EWSR1-ATF1相结合。活体检验： （腹腔）恶病态胃肠道大脑上皮细胞（MGNET）。恶病态胃肠道大脑上皮细胞（MGNET）： 是发夙在胃肠道、灵长类上与软该组织透明细胞腹腔肉病症、黑素病症相对来说相似恶病态，免疫组化暗示值得注意大脑脊和大脑生理标志物（CgA、Syn、CD56），相反病态的暗示S-100和SOX10，不暗示黑类物质细胞腹腔标志物（HMB45和MelanA），遗传学上具备EWSR1-CREB1或EWSR1-ATF1相结合病态椭圆形的过暗示，无黑素夙成。*当细胞腹腔暗示S-100，SOX10时，除了想到黑素病症，还要与其他该组织基本特征及免疫表标准型相似，病态椭圆形测定对鉴定检验帮助不小。见下文收集自谢松青任教发病交友 发病分析3

女病态，54岁，见到头部肿物3年，外院彩超提示“腹腹腔囊肿”，未处理。

4个翌年前，来我院进在行肿物切除切除送病检，皮损扩大切除术后3个翌年，PET-CT见到左腋下糖代谢稍增高的变短病变，前列腺。

左图8. 头部肿物看不见观①及HE镜下左图象②-⑥。细胞腹腔排序呈圆形蜂巢椭圆形，友呼吸道细胞腹腔诱发，指甲辛底层有细胞腹腔佩吉特由此可知诱发。细胞腹腔表现为梭形，之外呈圆形上皮细胞由此可知，高倍镜下听闻多核反应病症巨细胞腹腔，异标准型病态相对来说，但核反应裂变多于听闻。

左图9 头部肿物免疫组化

免疫组化揭示： HMB45（二次之外极多于数+），Melan-A（+），P53（分之一70%+），S-100（++），SOX10（++），Vim（++），Ki67（分之一10%+），CD117（个别细胞腹腔+），P16（个别细胞腹腔+），CD68（-）、CD99（-）、CK（-）、Desmin（-）、MyoD1（-）、SMA（-）。病态椭圆形测定： C-KIT、BRAF-V600E、NRAS之外为野夙标准型；FISH测定：C-MYC（+），CCND1（+），CNKN2A/CEP9（+），P16病态椭圆形纯合病态缺失。左图10 皮损扩大切除术后3个翌年病变前列腺HE左图象及免疫组化：细胞腹腔呈圆形上皮细胞由此可知，真核细胞充沛，异标准型病态相当大，无类物质。活体检验： （左背部）恶病态Spitz，（左腋下病变）有转移（2/21）。恶病态Spitz（malignant Spitz tumor，MST）： ICD-O序列8770/3又叫Spitz由此可知黑色病症，是一种多于听闻的黑素病症亚标准型，具备基本特征病态的诊断基本特征、该组织活体学基本特征和遗传学扭曲。诊断表现为鳞椭圆形椭圆形的黑素病症，多发夙与低总体的直射照射（low-CSD）手部。许多发病中所，如果不能诊断的发展（具备相对来说的地带或岸边转移）、遇害和独特的分子可扭曲，其与具备不确定的恶病态极致的具备异标准型病态的Spitz的鉴定是无法的。【以下内容】2018版指甲WHO归入见下文收集自黄三钱中医师发病交友 发病分析4

女病态，34岁，见到左方锁骨皱纹3个翌年，外院左方锁骨穿刺病检示：考虑恶病态外周大脑刚毛腹腔病症，不排恶病态黑类物质病症、滑腹腔肉病症、透明细胞腹腔软该组织肉病症。入院在行疗程，疗程方案为异环磷酰胺+吡柔比星，并予以维自始尼凋亡放射治疗，并在行切除。

MRI： 胸椎、锁骨、多处锁骨、左侧肱骨、脊柱多发骨质扭曲，考虑骨转移病症可能会。PET-CT： 多处背脊柱、双侧肱骨、双侧锁骨、双侧肱骨、锁骨、多处锁骨及骨盆多发骨质扭曲。检验该组织： 1. 左大腿皮瓣：大小分之一3×2×1.5cm，于指甲表面可听闻不之外匀属的灰黑，其下小块成鳞椭圆形由此可知繁殖，鳞椭圆形仅次于径分之一0.1-0.3cm，地带紧邻辛顶上；2. 左锁骨皱纹：听闻皱纹1个，仅次于径分之一5cm，直角实病态、灰黄、质软，地带成囊病态扭曲，疆界稍不清。

左图11 指甲肿物HE左图象。①.从粘腹腔辛顶上移在行至粘腹腔及腹腹腔该组织；②.粘腹腔该组织中所细胞腹腔属不之外匀，有类物质，整体细胞腹腔异标准型病态小，不能相对来说的核反应裂变像；③-④.腹腹腔细胞腹腔呈圆形鳞椭圆形由此可知繁殖，无类物质。

左图12 锁骨肿物HE左图象。①.具备实病态片椭圆形繁殖致密细胞腹腔地带与较硬细胞腹腔地带，细胞腹腔诱发到腹腹腔脂肪；②-③.细胞腹腔密集区里细胞腹腔异标准型病态很小，核反应仁相对来说，核反应裂变像非最常有名，友有炎症；④-⑤.细胞腹腔较硬区里中所地带呈圆形囊病态，毛细血管增夙较充沛，增夙的毛细血管区里周围描绘出大小基本特征相当相反的贪财酸病态细胞腹腔；⑥-⑧.较硬区里中所还可听闻类物质细胞腹腔充沛区里（细胞腹腔穿插在织物内夙中所，异标准型病态较小）、增夙由此可知细胞腹腔区里、钙化区里。

左图13 锁骨肿物免疫组化

阳病态： S-100、SOX-10、Ki-67（邻近地区区里分之一40％）、MDM2（之外＋）；阴病态： MelanA、HMB45、PNL2、CyclinD1、STAT6、CD34、CD31、 F8、Fli-1、Oct3/4、CDK4。*一一询问患者，诉于检验的左大腿溃疡曾有指甲肿胀文化史活体检验：（左锁骨皱纹）友有S-100及SOX-10阳病态的恶病态，镜下基本特征多由此可知，以梭形基本特征都以，地带相当大异标准型病态且友有少活体病态核反应裂变像（>10/10HPF）,可听闻增夙由此可知分立及骨由此可知有情内部结构。（左大腿皮瓣）类物质病态病因，病因从粘腹腔向腹腹腔该组织移在行，细胞腹腔有分立茁壮现像，灵长类温和，结合诊断有放射治疗过程，不排放射治疗后退在行病态扭曲，皮瓣的辛顶上仍可听闻细胞腹腔。二者示谢分析有所列考虑：1.恶病态黑类物质病症；2.恶病态外周大脑刚毛腹腔病症。该两种之外为大脑嵴细胞腹腔起源，灵长类及免疫组化暗示有交叉，请结合诊断切除所听闻，明确锁骨皱纹与皮瓣的亲密关系，两者应该有移在行，若有移在行则非最常倾向恶病态黑类物质病症，并请明确全身其他手部应该普遍存在类物质病态病因，考虑转移可能会。恶病态外周大脑刚毛腹腔病症 （Malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST）： 是一种起源地病因的梭形细胞腹腔肉病症，可继发于大脑织物病症病、放疗后；通最常设于椎旁软该组织。MPNST是一种典标准型的单形梭形细胞腹腔恶病态，呈圆形宽度的、交叉的人字标准型束椭圆形排序。多细胞腹腔区里和多于细胞腹腔区里互相相结合，过渡到大理石由此可知外观；核反应裂变高，最常用到地左图由此可知炎症；细胞腹腔最常在毛细血管周围环绕，最常可以看不到大脑织物病症的背离；可有异源病态分立，最最常听闻的辛本上是增夙母细胞腹腔肉病症(便是的恶病态Triton)，其他异源病态成分包括腺由此可知分立、毛细血管肉病症、脂肪肉病症和上皮细胞肉病症分立等。左图14 MPNST典标准型HE左图象。细胞腹腔大小不等相间，呈圆形大理石由此可知①，细胞腹腔最常描绘出毛细血管排序②，最常可以看不到大脑织物病症的背离③，S-100完全相同总体阳病态④，可以用到增夙由此可知分立和骨肉病症由此可知分立⑤-⑥。【揭示】1. 黑素病症HE基本特征多由此可知，活体检验上具备一定的精准度与趣味病态，赞许无类物质或多于量类物质的恶病态黑类物质病症的检验与鉴定检验，大幅提高多种完全相同多种类标准型黑素病症的检验自我意识，降低外伤的风险。2. 病态椭圆形测定在哮喘的检验、放射治疗及预后评估中所发挥关键作用越来越关键性的关键作用，辛于病态椭圆形扭曲的分标准型打算越来越广泛用于归入，我们须赞许病态椭圆形测定的关键性病态。3. 强化多学科（如核反应医学、指甲大脑外科、放射线、B超等）密切关系合作、沟通与交流，大幅提高恶病态黑类物质病症MDT团队规谢化诊疗总体。

设计：鹏飞

编辑：明明